Анкета для родителей
Уважаемы мамы!
Внимательно прочитайте и заполните, пожалуйста, сведения о вас и вашем ребенке. Данные помогут учителю - логопеду в коррекционно – развивающей работе с вашим ребенком.
Фамилия, имя ребенка _______________________________________________________________________
Дата рождения, возраст ______________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________________
Сведения о семье
Мать ______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. дата рождения)
Отец ______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. дата рождения)
Анамнез
1. Возраст матери при рождении ребенка _______________________________________________________
Возраст отца при рождении ребенка ___________________________________________________________
Наличие речевых, нервно-психических и хронических заболеваний у родителей и родственников до рождения ребенка, наличие наследственных заболеваний __________________________________________________________________________________________
2. Протекание беременности:
от которой по счету беременности ребенок _____________________________________________________
характер беременности:
токсикоз (1, 2 половины беременности) ________________________________________________________
хронические заболевания матери, простудные и инфекционные заболевания (1, 2 половина беременности) ____________________________________________________________________________
3. Протекание, характер родов:
нормальные, стремительные, затяжные (обезвоженные) __________________________________________
слабость родовой деятельности матери ________________________________________________________
применение средств родовспоможения (стимуляция): механическая, химическая, электростимуляция; наложение щипцов, кесарево сечение
травмы во время родов (переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, родовая опухоль у ребенка) __________________________________________________________________________________
вес и рост ребенка при рождении _____________________________________________________________
4. Перенесенные заболевания:
до года ___________________________________________________________________________________
после года ________________________________________________________________________________
ушибы, травмы головы _____________________________________________________________________
инфекции _________________________________________________________________ судороги при высокой температуре ________________________________________________________________________
наличие или отсутствие оперативного вмешательства (закрытие небной расщелины, удаление аденоидов и др.) _____________________________________________________________________________________
5. Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха, зрения ребенка в настоящее время (в соответствии с данными медицинской карты) __________________________________________________________________________________________
6. Речевое развитие ребенка:
гуление (в норме 2-3 мес.) ___________________________________________________________________
лепет (в норме от 4 до 8 мес.) _________________________________________________________________
характер лепета ____________________________________________________________________________
первые слова (в норме около года) ____________________________________________________________
первые фразы (в норме от 1,5 до 2 лет) _________________________________________________________
прерывалось ли речевое развитие (по какой причине) ____________________________________________
использование жестов __________________________________________________________________________________________
отмечались ли грубые искажения звуко-слоговой структуры слова после 3 лет __________________________________________________________________________________________
грубые аграмматизмы после 3 лет ____________________________________________________________
